Synthèse

Affection de longue durée (ALD) « exonérante » et « non exonérante » : quelle différence ?

Les affections de longue durée (ALD) peuvent être qualifiées d’« exonérantes » ou de « non exonérantes ».

Elles n’ouvrent pas les mêmes droits.

Vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD) qui nécessite un traitement prolongé et coûteux ? Certaines ALD ouvrent droit à la prise en charge à 100 % des soins liés à la pathologie. Pour en bénéficier, votre médecin traitant rédige un protocole de soins, qui mentionne notamment les traitements nécessaires.

Affection de longue durée (ALD) « exonérante » et « non exonérante » : quelle différence ?

Les affections de longue durée (ALD) peuvent être qualifiées d’« exonérantes » ou de « non exonérantes ». Elles n’ouvrent pas les mêmes droits.

Affection de longue durée exonérante :

Une affection de longue durée exonérante est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ouvrant droit à l’exonération du ticket modérateur (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) pour les soins et traitements liés à cette pathologie. La participation forfaire de 1 € sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale, mais aussi la franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports et le forfait hospitalier correspondant à la participation du patient aux frais liés à son hospitalisation peuvent toutefois rester à votre charge.

Affection de longue durée non exonérante :

Une affection de longue durée non exonérante est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d’une durée supérieure à 6 mois, mais qui n’ouvre pas droit à la suppression du ticket modérateur. Les soins dispensés dans le cadre de cette pathologie sont remboursés aux taux habituels.

Une fois que votre médecin a fait une demande de prise en charge en Affection Longue Durée (ALD) pour votre maladie et que cette demande a été acceptée, vous allez recevoir un courrier de notification. Voici quelques conseils afin de bénéficier au mieux de vos droits.

À quoi sert la prise en charge en Affection Longue Durée (ALD) exonérante

La prise en charge de votre maladie en ALD vous ouvre un certain nombre de droits comme des soins mieux remboursés (prise en charge à 100 % du montant remboursable par l’Assurance Maladie), la prise en charge de vos frais de transport (sous certaines conditions) ou la possibilité d’être en arrêt de travail longue durée (plus de 6 mois).

Pour bénéficier de ces prestations, les professionnels de santé doivent utiliser une ordonnance particulière, appelée « ordonnance bizone », précisant qu’il s’agit de soins en lien avec votre ALD.

Les dépenses en lien avec votre maladie sont mieux remboursées par l’Assurance Maladie, et vous avez moins de frais à avancer (tiers payant). Certaines dépenses comme les dépassements d’honoraires restent néanmoins à votre charge.

Vos frais de santé liés à votre maladie sont pris en charge au maximum remboursable par la Sécurité sociale (100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale). On parle d’exonération du ticket modérateur ou parfois de « prise en charge à 100 % ».


Cet article ne concerne que les ALD exonérantes. Pour connaître la différence entre une ALD exonérante et une ALD non exonérante.

(100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale). On parle d’exonération du ticket modérateur ou parfois de « prise en charge à 100 % ».

Il s'agit d'un formulaire qui est établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD. Le protocole a une durée déterminée. Il permet la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin de l'Assurance Maladie. Il se compose de 3 volets :

  • 1 est conservé par votre médecin traitant,
  • 1 est pour le médecin conseil de l'Assurance Maladie,
  • 1 vous est destiné. Vous devrez le signer et le présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.

À noter

dans certains cas, notamment lorsque le diagnostic est établi lors d'une hospitalisation ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins et donc faire cette demande.

Le protocole indique les informations suivantes :

  • Soins, examens biologiques et traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladie
  • Soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables.
  • Autres praticiens qui vous suivront dans le cadre du traitement de votre maladie, avec précision de leur spécialité. Vous pourrez ainsi consulter directement les médecins mentionnés dans le protocole de soins sans passer par votre médecin traitant.
  • Transports en lien avec la maladie

La prise en charge par les organismes d'assurance maladie des actes et prestations des ayants droit mineurs et majeurs infectés par le virus de l'immunodéficience humaine ou par le virus de l'hépatite C est protégée par le secret. L'Assurance maladie ne fera donc pas mention de ces traitements dans les relevés transmis aux parents ou représentant légal qu'il s'agisse du décompte papier ou du compte Ameli.

À savoir  

dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une ALD, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie. Mais elle ne sera pas prise en charge par l'Assurance maladie.

  • la structure de soins ;
  • le mode de transport :
    • adapté à votre état de santé ;
    • et le moins onéreux : véhicule personnel, transport en commun, transport professionnalisé conventionné (VSL, ambulance ou taxi).

Certaines situations nécessitent une demande d’accord préalable.

Il est indispensable d’attendre l’accord de la caisse d’assurance maladie avant de réaliser le trajet dans ces cas là.

Pour tout savoir sur les démarches, rendez-vous sur la page dédiée aux transports.

Se faire rembourser son déplacement avec son véhicule personnel ou en transport en commun :

le formulaire « Demande de remboursement des frais de transports en véhicule personnel et/ou transport en commun » dûment complété. Le formulaire est disponible en téléchargement ;

  • la prescription médicale de transport (volet 2 du formulaire S3138) ou la demande d’accord préalable de transport valant prescription médicale (volet 3 du formulaire S3139) pour les transports soumis à cette formalité ;
  • les justificatifs de paiement originaux (péage, billet SNCF 2e classe, ticket de bus, de métro).

Vous pouvez faire la demande directement depuis votre compte ameli ou par courrier. Trouver l’adresse de votre caisse d’assurance maladie.

Les bases du remboursement : https://www.ameli.fr/pyrenees-orientales/assure/droits-demarches/affection-longue-duree-maladie-chronique/affection-longue-duree-maladie-chronique/transports-maladie-chronique

 

À ces affections s'ajoutent celles dites "hors liste" (ALD 31, en référence à l'ALD 30).

Elles ne figurent donc pas sur la liste des ALD 30.

Une ALD 31 doit réunir cumulativement les 2 conditions suivantes :

  • Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant
  • Un traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux est nécessaire.

Exemples : maladie de Paget, ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère, endométriose.

À savoir  

le terme polypathologies est employé lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32). Par exemple, une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.

Une pension d’invalidité est un revenu de remplacement. Elle compense la perte de salaire égale ou supérieure à 2/3 de la capacité de travail, occasionnée par une maladie ou un accident d’origine non-professionnelle. Elle est versée tant que l’assuré n’a pas atteint l’âge légal de départ à la retraite.

Pour bénéficier de la pension d’invalidité, il faut avoir été diagnostiqué par un médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Ce médecin détermine la catégorie d’invalidité.

À savoir  

le terme polypathologies est employé lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32). Par exemple, une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.

En cas de désaccord avec la décision envoyée par votre caisse d’Assurance Maladie, des voies de recours sont ouvertes.
Elles peuvent être soit « médicales » (expertises), soit « administratives » (Commission de recours amiable puis Tribunal des affaires de sécurité sociale).

Les voies de recours sont indiquées dans le courrier adressé par votre caisse. N’hésitez pas à en parler avec votre médecin traitant ou à contacter votre caisse d’Assurance Maladie.

Informations prises sur : www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/par-situation-medicale/vous-souffrez-d-une-affection-de-longue-duree/les-ald-avec-protocole-de-soins/l-8217-etablissement-du-protocole-de-soins.php

Les ALD ne sont pas accordées systématiquement dans les syndromes d’Ehlers-Danlos.

Mais quelles sont les conditions d’acceptations et de mises en place d’une ALD ?

l n'y a pas de ticket modérateur c'est-à-dire de reste à charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part. Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD. Vous bénéficiez du tiers payant, vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.

Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. Elle comporte 2 zones distinctes :

  • Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 %
  • Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

À savoir  

certains frais restent à votre charge comme les dépassements d'honoraires, la participation forfaitaire de 1 €, la franchise médicale ou le forfait hospitalier. Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.

L'exonération est accordée pour une durée initiale variant suivant l'affection.

Elle est renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans.

À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin va faire une demande de renouvellement d'ALD. Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement.

Pour les autres ALD dites « hors liste » (ALD 31), la durée est proposée par le médecin, examinée et validée par le service médical de l'Assurance Maladie.

À savoir  

les frais de transport pour traitement ou examen liés à l'ALD des patients présentant une des incapacités nécessitant un transport sanitaire (position allongée, besoin oxygène ou de surveillance...) sont pris en charge sur prescription médicale.

Les pensions d'invalidité se calculent en fonction du degré d'invalidité de la personne. La Sécurité sociale définit trois niveau d'invalidité :

  • L'invalidité de 1ère catégorie : l'individu est capable d'exercer une activité professionnelle
  • L'invalidité de 2ème catégorie : l'individu ne peut plus exercer d'activité professionnelle.
  • L'invalidité de 3ème catégorie : l'individu ne peut plus exercer d'activité professionnelle. Il a besoin de l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes de la vie quotidienne

À noter que les personnes relevant des catégories 2 et 3 peuvent être déclarées aptes au travail par le médecin du travail : elles peuvent donc continuer à travailler.

Pour bénéficier de la pension d’invalidité, il faut avoir été diagnostiqué par un médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Ce médecin détermine la catégorie d’invalidité.

Le Dr Pierre Gabach médecin conseil chargé de la responsabilité nationale, médecin de santé publique, responsable du département des prestations et des maladies chroniques à la CNMATS vous explique

Le titre de sa présentation est : « Les affections de longue durée selon le code de la Sécurité Sociale. »
Avec :

    La définition des ALD
    Les ALD hors liste et les ALD hors liste
    Comment est inscrite une affection de la liste ? Un focus particulier sur le SED et les malades atteints de SED en ALD.

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